Reabilitação e Cuidados Paliativos: O Papel da Terapia Ocupacional, Fisioterapia e Fonoaudiologia.

A Reabilitação como o próprio termo diz, tem o objetivo de reabilitar o paciente dentro de suas possibilidades com o intuito de gerar perspectiva de vida e sua preservação. É bastante polêmica o fato de até quando se deve investir num tratamento curativo, já que dentro de Cuidados Paliativos, o trabalho é desenvolvido com o olhar voltado para o alívio do sofrimento, priorizando o desejo do indivíduo e muitas vezes investir no prolongamento da vida a qualquer custo, talvez não seja a medida ideal, pois essa busca pode resultar em enorme sofrimento tanto para o paciente como para sua família.

De acordo com Santiago (2001), Reabilitação é a ênfase na funcionalidade e no desempenho ocupacional e Cuidado paliativo é a ênfase no conforto, na dignidade e na preparação para o final da vida.

Objetivos e abordagens terapêuticas

Modelo multidisciplinar visando:

• Melhorar funcionalidade e conforto;
• Incluir a família e orientar o paciente no planejamento e decisões; 
•   Implementar as terapias e intervenções;
• Auxiliar no planejamento da alta hospitalar;
•   Sugerir modificações no ambiente doméstico

(Santiago-Palma, J, Payne R, 2001)

Metas de reabilitação

Considerada uma tarefa difícil, que visa reconhecer as necessidades funcionais e cooperar para preservar cada fase de independência do paciente no maior tempo possível para reduzir a carga de trabalho do cuidador. 

Devem ser realistas e levar em consideração:

1.      Estágio da doença

2.      Estágio clínico do paciente

3.      Cognição e prognóstico

É importante para o paciente e a família devem ter objetivos factíveis, pois expectativas irreais levarão inevitavelmente a frustrações, assim é necessário que os objetivos sejam revistos e adaptados.

 (Santiago-Palma, J, Payne R, 2001)

O Papel da Terapia Ocupacional

Quadro – Terapia Ocupacional: Objetivos em Cuidados Paliativos

Manutenção das atividades significativas para o doente e sua família;

Promoção de estímulos sensoriais e cognitivos para o enriquecimento do cotidiano;

Orientar a realização de medidas de conforto e controle de outros sintomas;

Adaptação e treino de AVD’s para autonomia e independência;

Criação de possibilidades de comunicação, expressão e exercício da criatividade;

Criação de espaços de convivência e interação pautada nas potencialidades dos sujeitos

Apoio, escuta e orientação aos familiares e/ou cuidador.

Promoção da independência do sujeito até quando for possível, mantendo a autonomia até o final da vida.

É importante o papel do terapeuta ativo, que “empresta” sua capacidade/o fazer ao indivíduo para que este possa executar a atividade de sua escolha, em um processo que o terapeuta se torna instrumento para satisfazer as demandas do indivíduo. 

Fazer humano

O “fazer”, a “ação”, é uma entre as necessidades básicas do homem. É através da ação que o indivíduo, independente de sua idade, explora e domina a si próprio e ao mundo que o cerca. Assim é necessário pontuar a importância das atividades significativas, pois mesmo que o cotidiano esteja empobrecido e limitado sem possibilidades de escolhas e fazeres, a vida não pode perder o seu sentido, desta forma:

•  Autonomia, ligada ao poder de escolha;
•   Independência, ligada mais a questão física;
•  Projeto de vida

Atividades

            É importante desenvolver atividades a partir da história, dos gostos, do desejo do sujeito, com o intuito de descobrir ou resgatar significados, as potencias e capacidades remanescentes.

“Não podemos dar mais horas de vida, mas, mais vida às horas que restam”.

Cicely Saunders

Fase final de vida

• Mudança do foco
• Terminalidade e recolhimento

o   Organização da rotina e diminuição de estímulos;

o   Atividades significativas quando possível;

o   Conforto;

o   Vínculo-auxiliar nas despedidas;

o   Apoio à família no luto (retorno aos papéis significativos).

"A Terapia Ocupacional possibilita a construção de brechas de vida, potência, criação e singularidade, em um cotidiano por vezes empobrecido e limitado pela doença... Em um contexto de perdas, no qual o sujeito “fazia”, “podia”, “estava”, o nosso objetivo principal como terapeutas ocupacionais será contribuir para trazer os verbos para o presente" (Marília Othero).

O Papel da Fonoaudiologia

Alterações de deglutição e de comunicação, comprometendo assim a qualidade de vida de pacientes e seu familiar.

A alimentação não é uma mera função biológica. Através dela e de seu simbolismo realizamos uma parte importante da nossa vida social, cultural e religiosa. O impacto psicológico em pessoas incapacitadas de exercer esta importante atividade diária tem um forte impacto na sua qualidade de vida e de seus familiares.

O Tratamento da disfagia nesses doentes, embora possa apresentar um caráter curativo, é predominantemente readaptativo, exige a atuação de uma equipe multidisciplinar, com enfoque da fonoaudiologia.

Outro ponto importante são os distúrbios da comunicação. A comunicação é uma troca de sentimentos, conhecimentos e necessidades entre duas ou mais pessoas. O profissional de fonoaudiologia também treina o paciente de voz esofágica e orienta a família para que possa fazer a estimulação em casa.

 

O Papel da Fisioterapia

Em Cuidados Paliativos, o fisioterapeuta, a partir de uma avaliação estabelece um programa de tratamento adequado com utilização de recursos, técnicas e exercícios, com o objetivo através da abordagem multiprofissional e interdisciplinar, o alívio do sofrimento, da dor e outros sintomas estressantes, oferecer suporte para que o paciente viva mais ativamente possível com qualidade de vida, dignidade e conforto, além de oferecer suporte para ajudar os familiares na assistência ao paciente no enfrentamento da doença e no luto.

Recursos para o controle de sintomas 

Para a dor

No controle da dor, o fisioterapeuta pode utilizar técnicas como: Terapias manuais, eletro terapia como o TENS(Transcutaneous Electrical Neve Stimulation) associado ou não a fármacos, biofeedback, termoterapia (frio e calor), exercícios e mobilizações, posicionamentos adequados, técnicas de relaxamento. a massagem de massoterapia, além de indicada para a dor, também auxilia na eliminação de gazes, estimula a digestão, diminui cólicas devido ao relaxamento do trato gastrointestinal, estimula a respiração e circulação.

A cinesioterapia respiratória associada a técnicas de relaxamento, mobilização de membros, realizadas em posturas adequadas, são recursos indicados nos casos de dispneia e outros.

“Houve um tempo em que nosso poder perante a morte era muito pequeno”. E por isso os homens e as mulheres dedicavam-se a ouvir a sua voz e podiam tornar-se sábios na arte de viver. Hoje, nosso poder aumentou. A morte foi definida como inimiga a ser derrotada. Fomos possuídos pela fantasia onipotente de nos livrarmos de seu toque. Com isso, nos tornamos surdos às lições que ela pode nos ensinar”.

Rubens Alves

Trabalho em equipe em Cuidados Paliativos - Parte II

Continuando a falar sobre os profissionais que compõe a equipe de Cuidados Paliativos, vamos discutir o papel do enfermeiro, assistente social e capelão. 

      A enfermagem é uma arte e uma ciência. Como enfermeiro, você aprende a prestar cuidado com compaixão, carinho e respeito à dignidade e individualidade de cada cliente. Como ciência, a enfermagem baseia-se em conhecimentos que estão mudando continuamente por intermédio de novas descobertas e inovações.

                                                                                                                                   POTTER, 2012

   Em 1997, a Associação Européia de Cuidados Paliativos achou necessário  estabelecerem-se recomendações para a formação e treino de enfermeiros em cuidados paliativos.

        Em 1999, o Conselho da Europa estipulou que a "obrigação de respeitar e preservar a dignidade da pessoa com doença terminal ou em agonia deriva da inviolabilidade da dignidade humana em todos os estádios da vida. Esse respeito e proteção encontra a sua expressão na criação de um adequado ambiente que proporcione ao doente morrer com dignidade".

                                                                                                                                     ANCP, 2006

          Nos cuidados paliativos, se faz necessário o acompanhamento do enfermeiro ao enfermo durante todo o tratamento, já que o cuidar é o pilar principal da profissão. A avaliação do enfermeiro deve incluir, além dos aspectos físicos, as dimensões psicossociais e espirituais da experiência em que o paciente e a família está vivendo. Estes pequenos cuidados ajudam a estas pessoas a enfrentarem com um pouco mais de facilidade este processo ao qual estão passando. 

                Quando se trata de enfermagem nesse tipo de cuidado, deve-se prezar pelo não abandono, pelo acolhimento espiritual do doente, além do respeito à verdade e à autonomia do mesmo. Estar sempre com o paciente e sua família afim de sanar dúvidas e dificuldades que tiverem em relação ao tratamento também é um ponto que deve ser reforçado ao enfermeiro dessa equipe, principalmente quando o paciente será acompanhado em domicílio, pois muitos procedimentos e/ou  cuidados deverão ser realizados continuamente em casa, então, o cuidador deve estar capacitado para realizar tais tarefas de forma eficiente e cabe aos enfermeiros estas orientações para que todo este processo se dê da melhor forma possível. 

"A enfermagem, ao cuidar de uma pessoa em fim de vida,

precisaria conhecer essa pessoa e a sua família, saber das suas

necessidades e limitações, e simultaneamente ter consciência

das próprias capacidades e limitações enquanto enfermeiros, de

modo a direcionar as ações para ajudar o doente nesta etapa do

seu continuum vida-morte e a sua família no processo de adaptação-

desadaptação. O ato de cuidar não se resume ao doente,

uma vez que consiste essencialmente numa relação de ajuda, na

arte de assistir a pessoa e a sua família".

                                                                    

                                                                                                                                     GUEDES, 2007

http://www.coren.rn.gov.br/index_.php?pageNum_rs_evento=5&totalRows_rs_evento=1023

           Outro profissional que se faz importante nesta equipe é o assistente social. 

           No Brasil, a busca pela ampliação e garantia dos direitos relativos e ações de saúde ;e um movimento contínuo e que vem se fortalecendo desde a Constituição Federal e a implantação do Sistema Único de Saúde, em 1988. A partir dessa época, uma série de exigências vem se colocando aos setores da comunidade científica e profissional que se dedicam as questões relacionadas com a saúde. Uma dela diz respeito a forma de abordar as questões relativas à saúde, a qual deve levar em conta não somente aspectos físicos dos indivíduos, mas também, fatores socioeconômicos, culturais e ambientais que influenciam e determinam as condições de vida  e saúde dos mesmos. Saúde não significa apenas a ausência de doença. 

SIMÃO, 2010

          Os assistentes sociais, junto com o restante da equipe, deve fortalecer o sistema de apoio ao paciente, afim de evitar que este tenha que enfrentar situações estressoras que propiciem a piora do seu quadro ou que gerem sentimentos de abandono, limitação ou dependência. Este profissional busca contribuir para que o paciente sinta-se respeitado em todos os âmbitos, além de trabalhar o resgate da dignidade, que, muitas vezes, se perde com a descoberta da doença e a impossibilidade de cura, além, é claro, do que já foi exposto em relação à ajuda no convívio social, frente às pessoas e órgãos que deverão prestar ajuda à este paciente e família, que por muitas vezes abandona sua vida, trabalho e família, deixa de ser o provedor da casa para ser o cuidador daquele paciente, fragilizando assim a sua vida financeira, abalando então, todo o restante da família. 

http://servicodesaude.blogs.sapo.pt/tag/cuidados+paliativos

            Nas unidades hospitalares e em equipes de cuidados paliativos, também é comum encontrar a presença de um capelão. A Capelania tem como missão atuar nos hospitais através de voluntários capacitados que levam amor,conforto e esperança aos paciente, familiares e profissionais da saúde, vivendo a fé  através do atendimento espiritual, emocional, social, recreativo e educacional, sem distinção de credo, raça, sexo ou classe social, em busca  contínua da excelência no ensono e no ministério de consolo e esperança eternos. 

Associação de Capelania Evangélica Hospitalar

Para entender melhor sobre a atuação do capelão na equipe de cuidados paliativos, acesse: O Capelão na equipe de cuidados paliativos

REFERÊNCIAS

POTTER, P.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. 1480p.

SANTOS, D. B. A., LATTARO, R. C. C., ALMEIDA, D. A. de. Cuidados Paliativos de Enfermagem ao Paciente Oncológico Terminal: Revisão de Literatura. Revista de Iniciação Científica de Libertas. São Sebastião do Paraíso, v. 1, n. 1, p. 72-84, dez. 2011. 

SIMÃO, A. B., et al., A atuação do Serviço Social junto a pacientes terminais: breves considerações. Serv. Soc. n. 102. São Paulo. Abr./Jun, 2010.

Associação Nacional de Cuidados Paliativos, Formação de enfermeiros em cuidados . paliativos. Março, 2006. Disponível em: <http://www.apcp.com.pt/uploads/Recomendacoes-Formacao_em_CP.pdf>

Associação de Capelania Evangélica Hospitalar. O que é capelania?. Disponível em: <http://www.capelania.com/2008/o-que-e-capelania.html>

BRAGA, E. M. et al. Cuidados paliativos: a enfermagem e o doente terminal.  Investigação, v 28 . 10, n. 1, p. 26-31, 2010.

Trabalho em equipe em Cuidados Paliativos

               Relembrando um pouquinho, percebemos que os Cuidados Paliativos são uma abordagem terapêutica que buscam garantir a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares diante de problemas associados a doenças ameaçadoras da vida.

               Para que o serviço ofertado seja satisfatório à unidade de cuidado, é necessário que a equipe multiprofissional envolvida no cuidado funcione bem. Existem alguns requisitos, eu diria até boas dicas para que isso aconteça da melhor forma possível. De acordo com o Manual de Cuidados Paliativos da ANCP (2012), é preciso que cada componente da equipe conheça muito bem o que é da sua área de conhecimento, além de saber trabalhar com profissionais de diferentes especialidades. A chave para o sucesso do trabalho é a comunicação.

               Outro aspecto importante é a capacidade de flexibilização pessoal do profissional. Ele executa ações específicas de sua área, como também executa ações comuns com os outros profissionais. Dessa forma, o trabalho em equipe permite a conexão de saberes integrados, provenientes de distintos campos de conhecimento. Respeito, ética, sensibilidade e sinceridade devem sempre nortear a equipe durante o tratamento.

               Alguns pré-requisitos para que a eficiência do trabalho seja alcançada incluem:

• o   Consenso e clareza nos objetivos, estratégias e condutas propostas;
• o   Reconhecimento da contribuição pessoal específica de cada membro;
• o   Horizontalidade nas relações, com uma coordenação coerente com suas funções;
• o   Competência de cada membro na sua área;
• o   Comunicação efetiva entre os membros;
• o   Procedimentos para a avaliação da efetividade e da qualidade dos esforços da equipe;
• o   Confiança, sigilo e ética entre os profissionais;
• o   Resolução de conflitos dentro da equipe.

                 http://www.sobreadministracao.com/como-transformar-sua-equipe-em-um-time/

               Em seguida, faremos breve descrição do papel do médico e do nutricionista nessa equipe.

                      O médico paliativista deve realizar os diagnósticos clínicos. É também do médico a responsabilidade de propor tratamentos, medicamentosos ou não, que sejam compatíveis com o momento de vida do paciente, de forma a garantir não só alívio de sintomas desconfortáveis, mas também a dignidade de vida até o fim. A principal atribuição seria a de coordenar a comunicação entre a equipe, o paciente e sua família, não devendo o profissional da medicina passar para outros integrantes da equipe a responsabilidade de conversar com o paciente e sua família sobre esses aspectos diretamente ligados com a doença. É imprescindível que esse profissional comunique a equipe sobre os aspectos clínicos da doença, os tratamentos indicados, para que todos da equipe falem a mesma língua. Portanto, ele trabalha como um facilitador para que toda a equipe trabalhe e ajude o paciente a exercer sua autonomia.

                      O nutricionista é um dos profissionais responsáveis por oferecer recursos e esclarecimento aos pacientes e seus familiares. Portanto, habilidade para se comunicar é fundamental, e tão importante quanto possuir conhecimento técnico dentro de sua especialidade. A nutrição tem especial papel preventivo, possibilitando meios e vias de alimentação, reduzindo os efeitos adversos provocados pelos tratamentos, retardando a síndrome anorexia-caquexia e ressignificando o alimento. Em adição, auxilia no controle de sintomas, procura manter hidratação satisfatória, preserva o peso e a composição corporal. O profissional nutricionista é um dos profissionais que pode auxiliar na evolução favorável do paciente. Frequentemente se depara com verdadeiros impasses em relação à conduta dietoterápica. Nos casos de dilema, recomenda-se considerar oito passos para a tomada de uma decisão sobre a terapia nutricional do paciente: condição clínica, sintomas, expectativa de vida, estado nutricional, condições e aceitação de alimentação via oral, estado psicológico, integridade do trato gastrintestinal (TGI) e necessidade de serviços especiais para oferecimento da dieta. A ingesta de alimentos e de líquidos normalmente diminui no estágio terminal de uma doença, sendo que o paciente não deve ser forçado a receber alimentação e hidratação. A terapia nutricional em Cuidados Paliativos pode ser indicada e utilizada, porém a decisão relacionada à sua prescrição deve considerar o quadro clínico, o prognóstico, os riscos e benefícios da terapia proposta, a vontade do paciente e familiares frente à situação. Lembrando que respeito, ética, sensibilidade e sinceridade devem sempre nortear a equipe durante o tratamento.

               Referências  Bibliográficas

Manual de Cuidados Paliativos. Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Ampliado e atualizado 2ª edição. 2012.

Cuidando de quem cuida: atenção prestada aos cuidadores profissionais frente ao processo de doença e luto.

            Cotidianamente o profissional de saúde depara-se com situações que envolvem dor e sofrimento, sendo a morte um elemento constantemente presente nesse contexto. Quando a mesma acontece, é comum o despertar do sentimento de inutilidade, frustração e impotência, visto que sua formação profissional é voltada para a ideal de salvar ou reabilitar vidas e não para perdê-las, o que acaba por gerar situações de conflitos e estresse. Essa afirmativa fica bastante evidente no trecho abaixo:

“Tanto o estudante de medicina, quanto o de enfermagem, são “moldados” a considerar a morte como “o maior dos adversários”, sendo o dever de tais profissionais combatê-la, utilizando-se de todos os inacreditáveis recursos tecnológicos e científicos, além de busca da melhor competência disponível. Contudo, a equipe de saúde já entra na luta com o ônus de derrota, pois esquece que a morte é maior e mais evidente do que todo tecnicismo do saber médico. Estar na condição de lutar é uma tarefa exaustiva, em que as derrotas acontecem.”

      (Quintana, Kegler, Santos, Lima, 2006)

A falta de preparo ou a dificuldade dos profissionais de saúde em lidar com as questões de morte e do morrer podem estar relacionadas a problemas relativos a estrutura dos currículos do curso da área de saúde, em que não é comum  se perceber a presença de disciplinas que busquem discutir essas questões, embora essa necessidade seja evidente. Tais situações acabam por gerar nos profissionais de saúde a criação de mecanismos que lhe confira  proteção contra  de possíveis sofrimentos. Como exemplo desses mecanismos, temos a tentativa de não criar vínculo com o paciente por medo de perdê-los, buscar pelo esquecimento através da  redução  do numero de visitas aos pacientes em situações mais graves, a evitabilidade de situações em que seja necessário a abordagem ou discussão do diagnostico de doenças ditas fora de possibilidade terapêutica, também  funcionam como uma forma de proteger-se do sofrimento que o curso de uma determinada doença ou  a perda do paciente  pode proporcionar.

No cenário da impossibilidade de se evitar a morte ou de aliviar o sofrimento de um  paciente pode levar o profissional de saúde a vivenciar, diante destas situações, a sua própria morte ou  finitude, podendo ser uma experiência extremamente dolorosa a este,podendo ainda refletir  em questões relacionadas à dificuldade de se  posicionar diante da dor daquelas pessoas para o quais direcionam o cuidado, de percepção de suas fragilidades,de vivenciar e expressar  seu processo de luto pela perda de seus pacientes, levando-os condições de  adoecimento, como é do  desenvolvimento da chamada Síndrome de Burnout, caracterizada pela resposta do profissional frente a tensão  emocional que o trabalho de cuidar do outro lhe confere.,sendo que tal quadro  pode ser atenuado quando se dispõe de redes de suporte  que  possibilite ao profissional de saúde  a elaboração de sua dor,a estimulação da comunicação como forma de compartilhamento e talvez redução da dor provocada pela perda.

Desta forma, entende-se que é a formação de grupos de apoio a equipes de profissionais que prestam assistência a pacientes e situação crítica ou em cuidados paliativos é de suma importância para o apoio e a evitabilidade de quadro de adoecimento, tendo em vista que a discussão de questões relacionadas aos sentimentos envolvidos no processo do cuidar conferidas pela ideia de fracasso, as dificuldade de comunicação de diagnósticos, a forma como se posicionar frente as expectativa das famílias dos doentes são temas que constantemente são abordados por esses grupos de apoio.

 Fonte: http://www.fotosantesedepois.com/sindrome-burnout/

“ Homens são anjos como uma asa só.

Para voar, precisam do “outro.”

                                                                                                  ( Luciano De Crescenzo)

REFERÊNCIAS:

KOVACS, M .J. Sofrimento da equipe de saúde no contexto hospitalar: cuidando do cuidador profissional. O Mundo da Saúde, São Paulo: 2010; v.34, n.4. p. 420-429.

MENDES, J.A;LUSTOSA, M.A;MELLO,M. C. Paciente terminal, família e equipe de saúde. Rev. SBPH. v.12 n.1 Rio de Janeiro jun. 2009

Planejamento Terapêutico em cuidados paliativos

Os cuidados paliativos têm por objetivo:

. Evitar o sofrimento evitável

. Acompanhar o sofrimento inevitável

. Oferecer conforto e a segurança que permitam morrer em paz, de acordo com valores e preferências pessoais.

Com isso podemos perceber que os cuidados paliativos não são voltados para a doença nem no tratamento da doença, são voltados para o bem estar e conforto do paciente. Assim possibilitando uma melhor qualidade de vida diante de uma doença ameaçadora da vida. Com enfoque não só no biológico, mas também no psicológico e social.

Para a aplicação de cuidados paliativos é essencial identificar o caminho através de uma boa avaliação dos sinais, sintomas e sofrimento do paciente e após isso a aplicação e um planejamento terapêutico.

O planejamento terapêutico é composto por:

Avaliação

Explicação

Manejo

Monitorização

Atenção aos detalhes

A avaliação é o ponto de partido para o planejamento terapêutico e ela é fundamental na identificação das necessidades do paciente. Para avaliação do paciente podem ser utilizadas algumas escalas:

Figura 1: Avaliação funcional Karnofsky.

Fonte:  http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842010000700007

Essa escala é essencial para a determinação do prognóstico do paciente, através da capacidade funcional.

Figura 2 : Escala de avaliação de sintomas de Edmonton.

Avalia a intensidade dos sintomas percebido pelo paciente.

A avaliação pode  facilita a relação médico-paciente, pois além da informação prognóstica ser crucial para ajudar na definição e planejamento terapêutico, a análises de parâmetros de custo benefício e metas realísticas são essenciais para cuidados paliativos de boa qualidade.

Os sinais e sintomas mais comuns de doenças ameaçadoras da vida são:

. Dor

. Náuseas e Vômitos

. Sintomas Intestinais

. Delirium

. Ansiedade e depressão

. Caquexia e anorexia

. Dispnéia

. Fadiga

         

          Dentre os sinais e sintomas o principal é a dor. A dor é um sintoma extremamente complexo de se avaliar, pois a dor total compreende a dor física, dor espiritual, dor social e dor emocional. Em cuidados paliativos deve se tomar muito cuidado com o tratamento da dor, para não se tratar apenas a dor física, já que nesses pacientes o emocional, o social e o espiritual são de extrema relevância. Nesses paciente a dor é resgatada ao sofrimento, sofrimento que não se caracteriza apenas pelo lado físico, mas também pela compreensão do contexto pscicossocial. 

Para tratamento da dor total deve-se associar o tratamento farmacológico ao não farmacológico como crioterapias, calor superficial, exercícios, posicionamento, massagem, distração, relaxamento, psicoterapias entre outros.

REFERÊNCIAS:

Waterkemper R.; Reibnitz K. S.; Monticelli M. Dialogando com enfermeiras sobre a avaliação da dor oncológica do paciente sob cuidados paliativos. Rev. Bras. Enferm. Vol 63 no.2 Brasília Mar./Apr. 2010.

Fonseca A. C; Mendes W.V.J; Fonseca M. J. M.; Cuidados paliativos para idosos na unidade de terapia intensiva: revisão sistemática. Rev. Bras. Ter. intensiva vol. 24 no. 2 São Paulo Apr/June 2012.